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名中医梁君昭诊治冠脉支架术后临床验案报道

西安市中医医院 2021-01-05 08:59:57
[摘要]痰浊、瘀血和气滞可相互影响、相互交结而成致病因素,痰浊阻于经脉,使经脉痹阻不通;而瘀血日久停滞,则会阻滞人体气机不畅,导致痰瘀气滞。因痰瘀最易相互交结而为患,故临床常一并论治,而痰瘀致病多属实证或本虚标实证。

  冠心病是临床常见病、多发病,该病是因为冠状动脉(供应心脏自身的血管)粥样硬化斑块使血管腔狭窄或者闭塞,影响心脏血液循环导致的自身缺血现象,引起心绞痛症状甚至威胁生命。目前随着医疗保障体系的不断完善和医疗技术的进步,冠脉支架植入术(PCI)的临床应用不断增多,其是在狭窄或者闭塞处安置支架挤压血管壁的斑块,从而保持有斑块的冠状动脉节段血管通畅,让血液正常流动,但术后仍有心绞痛发作的患者在不断增多。术后冠脉造影显示仍有部分患者心肌组织水平的血流并未完全恢复,即经过PCI术后,虽然较大的冠状动脉血管再通,但由于冠脉微循环功能障碍,心肌水平并未实现真正的再灌注,心肌细胞仍然处于缺血、缺氧的状态。其主要临床症状有心前区压榨样疼痛、闷痛,乏力以及心悸气短等,发病原因主要与患者术后血管弹性回缩、手术支架內急性再狭窄、血管炎症、血小板聚集等原因相关。从目前看,药物治疗是基础,但严重的狭窄采用支架治疗的方式效果明显。但是,支架术不是“一劳永逸”,支架手术后的再狭窄率大约在5%左右。

  冠脉支架术后心绞痛在中医当属“胸痹心痛”的范畴,血瘀证贯穿胸痹心痛始终,同样支架术后心绞痛也以血瘀证为基础。支架术后心绞痛虽病机复杂,但直接病机是心脉瘀阻,“久病入络”,“久痛多瘀”,于是出现“不通则痛”之症状。梁君昭老师将其主要病机归纳为正气不足、气机失调、痰瘀阻络,治疗时突出调理气机、疏通心络、祛瘀化浊。笔者作为梁君昭老师的临床研究生,跟师学习实践,受益匪浅,现就临床验案一则进行报道,以供学术交流。

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  【典型病案】

  患者郑某某,女,70岁,以“冠脉支架术后2月,胸闷气短10天。”为主诉就诊,初诊时间为2020年9月8日。患者于2020年7月5日在当地某三甲西医医院行“冠脉支架植入术”,共2枚,术后时常感觉心烦易燥,常规服用西药抗凝、调脂、改善心肌代谢等药物。10天前无明显诱因出现胸闷气短,以胸骨下隐痛为主,就诊前夜间曾出现2次胸闷痛加重。伴眠差多梦,小便黄,大便干,偶有腰痛。患者既往有高血压病史14年,血压最高160/100mmHg,平素常规服用“非洛地平缓释片”,血压控制良好。有糖尿病史13年,平素常规注射胰岛素,血糖控制尚可。查体:血压160/70mmHg,舌暗红,苔黄腻,舌下脉络迂曲,脉沉涩。心脏超声提示:心内结构及各心腔大小未见异常。左室舒张松弛性减低,收缩功能正常。二尖瓣少量返流,三尖瓣、肺动脉瓣微量返流。中医诊断为胸痹,证属痰瘀交阻,气机不畅,治宜祛痰化瘀,理气活血。中药汤剂为梁老师经验方半夏血藤通脉汤加味,方药组成:法半夏9g,鸡血藤30g,炒白术、天麻、佛手、刘寄奴、制远志、醋延胡索各12g,桑枝、桑寄生、茯神、合欢皮、麸炒枳壳各15g,厚朴10g。药用7剂,自觉胸闷气短较前缓解,但仍觉头晕不适,上方予以调整,加葛根15g、钩藤12g(后下),继服12剂,症状明显好转,但收缩压仍偏高,故去炒白术、厚朴,加赤芍、白芍各15g,并嘱平时调畅情志。后持续服药2月余,胸闷痛症状基本缓解,血压平稳,病情较为稳定。

  【病案分析】

  患者老年女性,病程日久,且支架术后耗伤正气,心脾双亏,心脉失养;脾失健运,痰浊内生;加之心情烦躁,肝失疏泄,肝郁气滞,化火灼痰,痰阻血行,血脉痹阻,久之痰瘀交阻,血脉不畅。中医诊断为胸痹,证型为痰瘀交阻,气机不畅,故治疗以祛痰化瘀,理气活血为法。方中法半夏燥湿化痰,鸡血藤养血活血,二者为君药;天麻平抑肝阳,炒白术健脾益气以助化痰,佛手疏肝理气,桑枝上通血脉,桑寄生补肾兼以疏通上下,通补结合,通络止痛;刘寄奴通瘀止痛;合欢皮合制远志以交通心肾、宁心安神;醋延胡索行血中气滞,气中血滞,专治一身上下诸痛;厚朴合炒枳壳行气宽中,消积导滞。二诊为加强通痹止痛、平肝潜阳作用,于首方加葛根、钩藤,以达通经活络,平抑肝阳之意。三诊根据患者症状,去炒白术、厚朴,加赤芍、白芍,增强散瘀止痛之力。

  梁君昭老师认为,痰浊、瘀血和气滞可相互影响、相互交结而成致病因素,痰浊阻于经脉,使经脉痹阻不通;而瘀血日久停滞,则会阻滞人体气机不畅,导致痰瘀气滞。因痰瘀最易相互交结而为患,故临床常一并论治,而痰瘀致病多属实证或本虚标实证。因此在治疗时着重于祛痰化湿和活血化瘀相结合的治疗大法,不通则痛,通则不痛。在疾病的预防与治疗上,要注重辨病与辨证相结合,灵活运用活血化瘀、祛痰通络等药物,真正做到病、证、法、药四者相统一。同时要重视整体观,病位实质在脏,病程日久,“久病入络”,而形成脏络并病,治疗方面应脏络同治,以扶正通络,祛瘀化浊。

  【名医简介】

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  梁君昭,陕西省第三届名中医,西安市首届名中医,国家级名老中医学术经验继承人,省市级名中医师承指导老师。西安市中医医院主任医师,西安市中医医院(西安市中医药研究院)实验中心主任;陕西中医药大学硕士研究生导师、中医内科教授。从事临床医疗和科研教学工作30余年,擅长中医和中西医结合治疗胸痹、心悸、眩晕、头痛、不寐、健忘、郁证、咳喘、痞满、便秘、腰痛、汗证、虚劳等内科病证和杂症。西医冠心病、高血压病、高血压性心脏病、高脂血症、高黏血症、心律失常、心肌炎、慢性心功能不全、疲劳综合征、亚健康状态等。 发表论文60余篇,出版专著4部,主持课题近10项,荣获科技成果奖6项。研究方向:中医药治疗心血管疾病的临床与药效学研究。

编辑:袁毛毛

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