男子患难治性肺炎卧床不起 呼吸与危重症医学科精准诊疗康复

　　作为一名临床医生，最欣慰的事莫过于曾经诊治过的疑难重症患者查明了病因，经过对症治疗，病情好转了，康复了。呼吸与危重症医学科副主任陈晖不久前就遇到这样一位患者，这位56岁的工人师傅薛大哥再次出现在陈晖面前时，精神矍铄，中气十足，笑着对他说：“上次住院时我躺在床上不能动，现在我可以从1楼走到3楼啦!”而这一次复查胸部CT提示相比之前有明显好转，肺部炎症明显吸收。

　　病情危重，迷雾重重

　　原来，2个月前，薛大哥因“咳嗽、咳痰伴气短5天”入院，此前曾就诊于外院，给予抗生素治疗，但效果不明显，同时又出现头晕、头痛，伴四肢肌肉酸痛、乏力等症状。遂转诊至西安医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科，以求进一步诊治。入院时，薛大哥精神很差，由于呼吸困难，走路都喘，不得不卧床，因为在外院做胸部CT检查提示双肺肺炎，而他既往有慢性阻塞性肺病病史，所以主治医生考虑他为慢阻肺急性加重期合并肺部感染。随即给予抗感染，化痰，解痉平喘等对症治疗。

　　初始治疗的前3天，薛大哥自己感觉咳嗽、咳痰症状有缓解，但仍然感到气短，复查发现患者中性粒细胞百分比、C-反应蛋白及IL-6等炎性指标均有升高，这提示着患者炎症并未获得有效控制。考虑到患者肺部存在慢性疾病并且体质相对较差，由于长期抗生素的使用不除外存在耐药菌感染的可能，随即医生为其调整抗生素。

　　但经过治疗后，薛大哥气短症状越来越重并出现了发热，甚至低氧血症等临床表现。考虑到患者已经入院1周，于是主管医生安排他再查了一次胸部CT，结果让人大感意外——患者的肺部感染非但没有吸收，反而明显加重了，并且血气分析也提示出现了呼吸衰竭。种种迹象都在提示薛大哥病情危重，如果不能及时查明病因很可能会危及生命!

　　抽丝剥茧，查明真凶

　　按常理来说，常见菌的感染在足量全程的抗生素治疗后会有好转的趋势，而薛大哥在常规治疗后症状并不见减轻，就需要及时转换临床思路了。在排除了自身免疫性疾病、血管炎、肿瘤之后，医生考虑，患者很有可能存在特殊病原菌感染。

　　对于肺部感染患者而言，获得深部肺内标本如痰液等气道分泌物进行病原学检查极为重要，但患者入院后仅是间断干咳，如何才能获取深部气道分泌物呢?为此，医生为薛大哥安排了气管镜检查对病变肺叶进行灌洗并留取灌洗液行NGS检查。果然，NGS结果显示为结核复合菌和耶氏肺孢子菌感染，结合症状、肺部影像学以及近期治疗经验，最终考虑薛大哥所患的应该是肺孢子菌肺炎(PCP)并结核感染。

　　通常情况下肺孢子菌肺炎(PCP)多见于免疫功能低下——如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、长期应用激素、肿瘤化疗后等——的患者，但薛大哥除了既往有慢阻肺病史，并无免疫缺陷性疾病。这提示着一个严峻的情况，因为据相关文献报道，非HIV-PCP肺炎的病死率很高，其病死率可达到50%。因此，早期有效的精准抗感染治疗至关重要。并且，薛大哥除了肺孢子菌感染外，同时还合并有结核菌的感染，像这样的复杂难治感染在临床上相对少见，在治疗方案的选择制定上必须慎之又慎，既要全面覆盖致病菌，又要考虑到患者的身体承受能力。这就好比在瓷器店里打老鼠，打得小心翼翼，也需不留后患。

　　步步为营，峰回路转

　　治疗肺孢子菌肺炎首选药物为磺胺甲恶唑-甲氧苄啶复合剂(复方新诺明)。这时问题又来了——薛大哥入院时曾自述对磺胺类药物过敏。怎么办?病情凶险，不容拖延，医生考虑到很多患者自述的过敏往往只是曾经用药后感到不舒服，并不是真正的药物过敏，薛大哥和家属也同意使用磺胺试一试。但为了安全起见，薛大哥的主治医生还是设法联系到了多年前曾经给他使用过磺胺的医生，确定他只是使用磺胺后胃部不适。

　　排除了药物过敏的障碍后，呼吸与危重症医学科团队经讨论给予薛大哥抗肺孢子菌和抗结核治疗，同时辅以吸氧、舒张气道、增强免疫力、营养支持等综合性治疗。期间患者也出现过食欲减退、恶心、呕吐等情况，但经陈晖副主任指导，酌情调整药物剂量，同时注意监测身体各项指标，又经过半个月的治疗，薛大哥气短症状明显改善，出院回家继续口服药物。

　　又过了一个多月，薛大哥回到医院复查，此时的他已彻底从呼吸困难的痛苦症状中摆脱出来，精神好了，心情也随之轻松愉快。因此，便有了文章开头的那一幕。

　　据了解，肺孢子菌肺炎(PCP)起病隐匿，进展迅速，诊断主要依据高危人群结合临床表现和胸部CT的检查，确诊依靠病原学检查如痰液、BALF、肺组织活检等发现肺孢子菌的包裹或滋养体，病原体检出率低，诊断较困难，支气管肺泡灌洗液NGS检查对于诊断肺孢子菌感染亦有重要价值。而薛大哥的这个案例，又属于非免疫缺陷人群的肺孢子菌感染，同时还合并结核感染，风险更高，诊断治疗更困难。好在，呼吸与危重症医学科的医生们以严谨缜密的临床思维，及时有力的诊治措施，最终帮助他从凶险的境地中顺利走了出来。

编辑：齐少恒