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人物|杨勇:幕后阅片20年,造就影像医生的发现之眼

西安市中医医院 西安市中医医院 2021-08-27 14:34:45
[摘要]影像医生跟患者的交集自然不比临床医生多,所以大家感觉这行存在感较低,不像是医院的主力军,杨勇主任在进入这行前也经历过这样的内心挣扎。

  有这样一群医生,他们既不开药,也不手术,而是和医学影像打交道,工作围绕着“片子”,“片子”就是现在寻医问诊最重要的资料——CT、核磁、X线片、B超,没有“片子”,即没有依据,对于循证医学来说,影像学资料就是治病的基础。

  影像医生跟患者的交集自然不比临床医生多,所以大家感觉这行存在感较低,不像是医院的主力军,杨勇主任在进入这行前也经历过这样的内心挣扎。

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  1993年考上空军军医大学(原第四军医大学),1998年读硕士就面临着选择专业的困惑。大概每个学医的男孩都幻想过自己握手术刀的样子,憧憬自己能成为奇异博士(斯特兰奇博士),拥有过人的头脑,高明的医术,优雅严肃的握着手术刀,解决医学难题,创造生命奇迹,以此获得成就感和挑战感。杨勇主任也有一颗“外科梦”,规培期都在外科学习,重点研修泌尿外科,而在硕士这个选择关头,他却在机缘巧合下入了影像行。后来三次考博都成功,香港中文大学、唐都医院,最终他还是选择了西京医院影像学博士,至此才在影像这一行扎了根。

  杨勇主任说,真正潜心投入到影像科之后,才感受到了这门学科的博大精深,无边无际的知识、奥秘亟待挖掘。影像医生是预言家、还是军师。

  影像之广博如浩瀚汪洋
  在其他学科,研究透这一领域的疾病,掌握治疗方法,就可以开展工作。而影像科涵盖人体每一个部位,每一个病种,X线、核磁共振、CT,医生要挨个学习掌握,各个系统的疾病都要知晓、了解,这样才能看准,能诊断。做出正确诊断需要的知识量、技术支撑何其广泛,没有10年以上的成长历练,都不敢说自己“行”。大众熟知的拍片子,只是影像科医生掌握的一门规范操作医疗器械的手上技术,他们真正的价值在他们的“眼力”和“智力”。

骨科会看骨折,不一定会看胃肠;神外会看颅内,不一定会看腺体;普外能看整个腹腔,却可能忽视颅内一个小小的出血灶。单丝不成线,独木不成林。能用众力,则无敌于天下矣,能用众智,则无畏于圣人矣。影像科医生无疑是众智的集大成者。看片子也是有三重境界的,看山是山、看山不是山、看山还是山。

  以吾之眼,予君真实
  杨勇主任是西安市中医医院影像科主任,平时的工作主要就是在幕后“阅片”,X线片、CT、核磁等医学影像经过他的“慧眼”,作出诊断报告,为临床医生提供精准可靠的诊疗依据。“不是简单的看图说话,必须通过图像一些细微的变化去分析,甚至还要结合患者的病史、症状、生活区域和生活习惯等临床相关资料。”杨勇主任说。

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  影像检查诊断不仅是临床医师的“眼睛”,更是临床治疗和手术离不开的“路标”。影像医生依靠深厚的影像学和医学知识,在细微差异中寻找“蛛丝马迹”,在无声黑白图像中读出“味道”。

 前不久,一位年轻的女孩就在杨勇主任的一次诊断中改变了人生。

   小雨(化名)年纪轻轻就被查出患了直肠癌,她心灰意冷,面对即将到来的手术,她不报一丝希望,偶然来西安市中医医院做核磁检查,遇上了杨勇主任,杨勇主任拿到“片子”仔细端详,却发现了有些不对劲,仔细辨别后发现它并不是直肠癌,而是子宫内膜异位到直肠位置,被医生误看成是直肠癌。杨勇主任将这个消息告诉小雨,女孩有种劫后重生的喜悦,最终,杨勇主任的诊断是正确的,她免除了这场不必要的手术。

  “用我的眼睛,给你展示疾病最真实的情况。发现疾病,指导临床。”这是杨勇主任工作的核心。干影像这行20年,杨勇主任救了无数人的命,他的眼力之“毒”,不仅在于疾病经他一看就能一锤定音,更在于他能看到别人没看到的细节,从而预言疾病的到来、病变的实质、术后的未来,诊断早癌是他的一项绝活。

  “早发现、早治疗”是医学界的顺口溜,但癌症一经发现大多数还是晚期,为什么?因为早癌难诊断。

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  杨勇主任解释说,单要做出正确的诊断已经很不容易,要观察病变的边界、形状、大小、密度、周围情况,还要结合症状、生活习惯、病史、家族史,再判断它是炎症、肿瘤、畸形、外伤、还是血管病。医生经常说,三分影像,七分临床,指的是影像特点要跟临床资料紧密结合,不能凭空猜测。

  而影像科医生的眼力只有经过时间和实践的淬炼才能做到十拿九稳。练好影像基本功,扩展更多的临床知识,这是真正的学无止境。要进一步做出更加精确的定性诊断,则必须对肿块的部位、大小、边界、周围组织器官侵犯情况、周围血供、周围淋巴结、区域淋巴结、远处淋巴结受累情况、侵犯粘膜层、黏膜下层、肌肉层、浆膜层结构情况,给出TNM分期(恶性肿瘤分期系统:“T”是肿瘤一词英文“Tumor”的首字母,指肿瘤原发灶的情况,随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加,依次用T1~T4来表示。“N”是淋巴结一词英文  “Node”的首字母,指区域淋巴结受累情况。淋巴结未受累时,用N0表示,随着淋巴结受累程度和范围的增加,依次用N1~N3表示。“M”是转移一词英文“metastasis”的首字母,指远处转移,没有远处转移者用M0表示,有远处转移者用M1表示。在此基础上,用TNM三个指标的组合划出特定的分期)。

精准依靠于知识的积累、病灶特征的分析、临床资料的把握。

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  以吾之力,保驾护航

  在多学科会诊的急危重症病例中,影像科医生是头号发言人,分析患者的影像资料,总结术中风险,规划手术路径,这是制定手术方案的关键一环。杨勇主任曾经会诊过一名钢筋穿颅患者,患者危在旦夕,手术风险重重,钢筋有没有碰到大血管、大动脉、重要神经,取钢筋的过程中会不会造成脑组织损伤,这需要影像科医生给出准确的评估和建议,配合外科医生专业的操作才有可能成功,稍有差池,就会危及患者生命。

  进步离不开印证和总结
  杨勇主任在西京医院工作的16年期间,全世界所有的病,基本上见的七七八八,他做了几十本笔记,上面记录着这20年来遇到的特殊、疑难病例,以及自己的诊断和病理结果的对照和印证。“如果影像科医生的诊断和病理结果对不上,那就要反思究竟是哪个地方出了差错,有哪个细节没有观察到,哪些资料忽略了。这样的总结、比对、复盘和积累,能加速影像科医生的进步和成长,显著提高诊断水平。”杨勇主任说。

  近日,有位因黄疸来做检查的老年人,杨勇主任为他做了CT增强检查后给出的诊断是:壶腹癌或壶腹周围癌。即生长在壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁的癌。可以引起胆总管和主胰管的梗阻,因此黄疸症状可能出现早。发病年龄多在40~70岁,男性居多。

  老人和家属拿到报告后又去别的医院检查治疗,接受经内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)检查后,发现确实是壶腹癌,看着西安市中医医院给出的诊断,不由惊叹“这检查太精确了”。后来,老人又回到西安市中医医院调理治疗,如今精神饱满,身体状态非常好,还特意为杨勇主任送来了感谢信。

  杨勇主任说,影像是从病变的影子来间接推理病变的真实状况,就像“镜中花,水中月”,易受风吹草动的影响,有时确实难以看清本质。诊断在一定程度上也是一个推理过程,诊断报告单上那短短的几行字,其实是我们根据图像、患者信息等演绎归纳、综合分析得出的结论。所谓“台上十分钟,台下十年功”,也不外乎如此了。

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  中医下的影像 任重道远
  如今,在中西医结合特色的医院定位下,杨勇主任除了给出准确诊断,辅助临床,为患者服务,他还想用西医的方法、直观的影像学来证实中医是一门伟大的科学。他的目标又多了一个:将西医的理论和技巧,融入中医的世界,证实中医的科学性。

  他分享了他与中医的渊源。

  他10岁时得了慢性支气管炎,咳嗽断断续续,各种药都吃过,这个病就像个顽疾缠上他,治不好。而终结这个病的人就是村里的“赤脚医生”,这位老中医让他把夏枯草、茅草根熬水喝,两副药加起来不到5毛钱,喝了一段时间后,这个病彻底好了,再也没有发作过。他感叹,中医药文化作为中华民族五千年的文化结晶,总在人们意想不到的地方发挥了作用。在杨勇主任心里,中医经过了五千年的时间、实践检验,证明了自己的科学性。它值得被学习、被认可、被发扬,西医侧重基于数据的科学性,中医则用效果来验证它的科学性。

  杨勇主任提到目前最流行的脑成像技术:血氧饱和度水平检测(blood oxygen level dependent,BOLD)。简单解释就是当人体的皮肤、肌肉、骨骼在做某些动作时,负责控制这一行为的大脑区域的血流量及氧含量就会增加。比如,人体在动手指头的时候,是大脑的中央前回在指挥它,此时,大脑中央前回的血流就会增加,血氧水平增高,这种现象在磁共振下就能看到。

  在西安市中医医院,曾经有过医术高明的老中医通过中医针灸等方法使植物人醒转、瘫痪患者恢复行走能力的先例。杨勇主任想,穴位的刺激也许就会引起大脑相关区域的变化,通过BOLD这种成像技术,也许可以寻找到中医治疗植物人、瘫痪患者的一些依据,或寻找脑干上行网状激活系统的刺激穴位,为疑难杂症的治疗提供数据支持。

  杨勇主任认为,未来的医学定将走向精准医学,这对影像医生提出了更高的要求,精准定位、准确定性,准确分期,对于影像医生来说,多少个十年都无法穷尽影像学的极限,能做的,唯有努力当下,跟随未来。

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  医生简介
  杨勇,西安市中医医院影像科主任。博士,副主任医师。

  主要研究方向:分子影像学。从事医、教、研工作15余年,现主要从事CT诊断及MR影像诊断工作及分子影像、MR功能与代谢成像的研究。对全身各系统疾病的CT及磁共振成像诊断具有丰富的临床经验,尤其是骨关节系统疾病、泌尿系统及乳腺疾病的诊断具有自己的特色。

  在外文刊物上发表数篇文章,以影响力计算,柳叶刀杂志及美国PlosOne杂志为最,其中柳叶刀杂志影响因子高达27,曾被樊代明院士誉为西京医院“三把刀”。论文如下:《第一作者A retrocaval ureter. Lancet 2010; 375: 1029》。

编辑:袁毛毛

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