不同寻常的头痛|罕见的神经元核内包涵体病

　　56岁的张大叔，近4年来，反复头痛伴有反应迟钝，就诊于多家医院，未能查明原因，症状一直没有缓解，而且记忆力也越来越差。去医院查了头颅磁共振，提示“多发腔隙性脑梗死、脑白质脱髓鞘”。当地医院给了活血化瘀、营养神经的药物，症状并未改善，反而发作越来越频繁。张大叔辗转就诊于多家医院，也没查出病因。

　　最近一次头痛发作，反应迟钝的同时伴有视物模糊，不认识家里人，为了明确诊断来西安市第三医院，查了头颅磁共振显示，与既往结果相同：“双侧大脑半球皮层下异常信号灶，考虑脑缺血灶;双侧侧脑室周围间质性水肿。脑白质脱髓鞘，轻度脑萎缩”(图1所示)。但同时，在另外一个磁共振序列DWI中，发现皮髓质交界处条带状高信号(图2所示)，呈“绸带征”。

　　发现了这个特征性影像，我科医生立刻给张大叔安排了基因检查和神经皮肤活检，结果显示NOTCH2NLC基因GGC重复次数为23和140次，结果提示患者NOTCH2NLC基因GGC重复数超过正常范围，为异常扩增，这样的异常突变会导致异常毒性蛋白的产生，损伤神经元，随后在患者的皮肤活检病理里面，发现了异常沉积在细胞核里的包涵体。最终张大叔被诊断为神经元核内包涵体病。这是一种非常罕见的病，临床上往往容易与脑血管病等其他疾病混淆，造成漏诊和误诊。历经数年，张大叔终于得到了明确的诊断和针对性的治疗。神经元核内包涵体(NIID)是一种罕见的好发于亚洲的遗传变性多系统疾病，以中枢、周围神经、肌肉损害为主，也可出现其他器官的损害，其病理改变特点是全身不同系统的细胞核内出现嗜酸性包涵体。临床表现复杂多样，常见的症状有认知功能下降、肢体无力、排尿障碍、震颤、共济失调、头痛、发作性脑病，其中显著的自主神经障碍(如尿潴留、尿失禁、双侧瞳孔缩小、胃肠道功能紊乱等)及发作性脑病(表现为反复发作的意识淡漠、谵妄、精神症状伴有发热)具有很强的诊断价值。少部分患者还可以表现为特发性震颤、阿尔兹海默病、帕金森综合征、“渐冻症”、以及眼咽远端肌病等多种临床表型，导致诊断困难。尽管有着一些特征性的临床表现，但部分NIID患者的诊断仍然具有一定的挑战性。近年来随着影像认识的提高、皮肤活检病理的普及，特别是致病基因的明确，NIID的生前诊断率有了极大提高。然而，无论是临床谱系的扩大，还是致病基因的确定，既给我们带来关于NIID全新的认识，也同时带来更多待解决的问题。相信在今后的临床实践中，更能将此项技术熟练应用，造福患者。和其他神经退行性疾病一样，神经元核内包涵体病目前仍无法根治。尽管如此，通过积极的药物治疗能够控制和延缓病情进展，显著提高生活质量。随着医学的发展，在不远的将来有希望找到针对本病特异性的治疗手段。

　　神经内科简介：

　　西北大学附属医院·西安市第三医院神经内科学科与临床科室一体化设置。学科下设神经内科普通病区3个、 NICU 及专科功能检查室。神经内科系西北大学博士/硕士学位授予点。科室现有工作人员133人，其中正高级职称 4 人，副高级职称 4人，博士生导师 1 人，硕士生导师 3 人，医师均获得硕士及以上学位。现有床位 153张，其中 NICU 床位 7 张。专科特色及发展方向科室坚持亚专业化发展模式，形成了以卒中绿色通道救治、脑血管介入、神经急危重症、帕金森病及运动障碍病、癫痫、眩晕等多个特色亚专业方向。神经内科系国家脑防委高级卒中中心、国家级神经介入建设中心、国家级高级认知障碍诊疗中心、国家脑防委西安卒中急救地图管理单位、陕西省神经内科临床重点专科建设项目单位、陕西省三秦学者脑卒中防治工程创新团队、西安市神经内科质控中心、西安市脑血管病防治中心挂靠单位、中国帕金森联盟单位、西北帕金森联盟单位、西部眩晕联盟单位等。2020年首次入选复旦版西北区神经内科专科声誉排行榜获提名医院(西安市卫健委神经内科唯一入选医院)。2021年获的全国改善医疗服务先进典型科室。2022年获西安青年五四奖章集体。2022年全国百佳取栓单位及陕西省事十佳取栓先进单位。科室主任常明则入选“2021年西安英才计划菁英创新人才”、“2022年西安市首批高层次人才(地方级领军人才)”!

编辑：齐少恒