从“被动”到“主动”——优化模式提高糖尿病管理质效

　　在第114个护士节来临之际，我们撷取陕西省人民医院护理团队四个创新样本：从“四位一体”的糖尿病管理到孕产管家的“全周期守护”，从正念疗愈的创新实践到一站式入院服务的模式构建。这些闪耀的护理星光，既丈量着现代护理的专业精度，更诠释着护理职业的精神高度。

　　近年来，糖尿病患病率在我国高居不下，每一位患者都像是在健康之路上艰难跋涉的行者，他们不仅要与疾病作斗争，还给家庭和社会带来沉重压力。如何提升患者自我管理能力、优化全流程管理服务?面对这些问题，陕西省人民医院内分泌糖尿病院护士赵应珍看在眼里，急在心头。多年来，她一直致力于为糖尿病患者寻找一条全流程的希望之路，而“四位一体”+“三联动”的护理模式，就是她交出的亮眼答卷。

　　“工作这些年以来，我亲历了糖尿病管理的局限性，因此必须打破这种被动局面，而‘四位一体’和‘三联动’的推广和实施，可以很好地帮助大家实现从被动治疗到主动管理的转变。”赵应珍说道。

　　“四位一体”稳固糖尿病管理核心框架

　　自“四位一体”护理体系构建以来，赵应珍和同事们从细节入手，推动每个环节落地，她们以“学科建设+志愿协同+品牌活动+信息赋能”为核心体系，为慢性病全程管理提供最优解决方案，树立慢性病全程管理新标杆，一段时间以来，住院患者满意度超过了98%。

　　作为护理体系的核心支撑，护理团队以学科建设为依托，积极推广糖尿病专科护理门诊，为患者开具一对一的“健康处方”。“我记得前两年，一位刚刚确诊糖尿病的大叔非常崩溃，感觉自己生活没了希望，那时我们就通过护理门诊，为大叔制定了独属于他的‘健康处方’，详细到每天吃什么食物、运动多长时间、药物怎么服用。看到这些，他心里才有了底，也有了对抗疾病的信心。”在赵应珍和护理团队的努力下，越来越多的糖尿病患者在这里找到了适合自己的健康管理方案。

　　“管理患者不能仅仅停留在医院的范围内，更要走进患者家里，看到他们真实的生活，才能发现更多需要帮助和调整的地方。”这是赵应珍推行“四位一体”中的重要一步。为此，她带领由专科护士组成的志愿团队深入社区和患者家中，为行动不便的患者提供胰岛素注射指导等上门护理服务。这一举措每年惠及百余人次，形成了相当规模的服务体系。

　　“真听、真看、真感受……”这是演员为了深入角色必须做的工作，而护理团队推动打造的糖尿病并发症体验坊也起到了同样的效果，让患者真实看到、听到、感受到糖尿病带来的危害，以此提高大家对疾病控制的重视程度。“我们制作了‘糖分可视化’的展板，成功让许多患者戒掉了高含糖量的饮料，创新开发的糖尿病VR体验，更是让大家身临其境地看到症状爆发带来的危害，而一对一辅导、小组集中教育和月度大课堂，则是通过系统性的讲述，达到糖尿病管理教育的目的。”赵应珍说道。

　　一位患者感慨地说：“以前总觉得医生护士都是危言耸听，但经过这几次学习体验，我才知道糖尿病在潜移默化中会产生多么大的危害，也能够理解医护人员有多不容易，以后我一定好好配合治疗，为了自己，也为了大家。”

　　信息化是“四位一体”模式下的第四驾马车，赵应珍和同事们夜以继日的梳理出一整套糖尿病治疗和管理的科普内容，通过矩阵化搭建科普媒体平台，让社区居民全面地了解和学习糖尿病相关知识，而科室自主研发的“智慧护理码”更是实现一键扫码，即可获得个性化健康指导，极大地提升了患者健康管理的效率和便捷性。

　　“三联动”打通糖尿病管理全域网络

　　“四位一体”稳固了糖尿病管理的核心框架，而以医院、社区、家庭为网格的“三联动”模式，则打通了糖尿病管理的全域网络。

　　作为该模式的一名参与者，赵应珍会在工作的同时，积极关注广大患者通过数据资源互通平台传导上来的信息，患者的血糖数据一旦出现波动，她都会及时发现并给予处理意见，“这种模式就像一张大网，把我们所有人都联系在一起，对于患者来说可以实现有求必应，对于医院来说，可以精准施策，这就让患者的健康有了更全面的保障。”

　　“三联动”模式推广以来，患者日常血糖、用药记录实时上传至系统，医生可远程调阅并预警高风险人群，家属则通过手机接收异常提醒。赵应珍介绍道：“目前，我们通过共享患者健康档案，协助完成了300多例精准随访，通过20多个家属照护群，先后发放了2000张药物识别卡，真正打破了单点作战的局面，让防治关口前移到家庭，落实到个人。”

　　如今，“四位一体”+“三联动”护理模式取得了显著成效。但赵应珍并没有满足于此，内分泌糖尿病院护理团队又开始谋划新的目标。“未来，我们计划开发VR虚拟病房，让患者在更真实的场景中学习胰岛素注射实训。还要打造‘五色分级管理’体系，实现对患者血糖的精准管理。这些新模式和新技术，必将为患者管理提供更加强大、有效的作用。”赵应珍说。

编辑：齐少恒