胆道结石突发感染性休克　超声介入启生命绿色通道

　　近日，一位数年前经历过肠切除、肠吻合术、胆囊切除术、胆肠吻合术等多种手术的56岁男性患者，三天前突发高热、寒战、同时上腹剧痛，腹肌紧张，多方求医效果不佳，急诊进入西安市中心医院普外科，入院增强CT示：肝内胆管扩张，左、右肝管多发结石。检验科五项危急值告急：血凝、血小板、降钙素原、白细胞等结果示患者重度感染性休克伴骨髓抑制，血压仅80/51mmHg，病情极其危重。

　　经过普外一科李万林主任团队的多次会诊，详细分析了患者所有的影像学资料和实验室检查，一致认为该名患者腹腔状况非常复杂，且生命体征不稳，如果急诊手术，患者面临很高的风险且手术预期获益并不高，建议尽可能早的进行超声引导下胆道置管引流。

　　郑瑜主任接到普外科的电话，立即做好了仪器、器械、人员、急救的多项准备工作，启用目前最先进的高清彩超——SIEMENS Healthineers ACUSON Sequoia, 并与患者主管医师廖重五副主任医师和谭兆龙医师一起，进行了充分的术前评估和介入手术方案的制定，同时为患者准备了床旁心电血氧监护等措施严阵以待。

　　该名患者腹痛症状应用止痛针后依然非常严重，超声探头略用力就非常烦躁，可以穿刺的胆管不到3mm,胆管周围血流丰富，左肝管处充满结石，血压不稳、少到中量腹水…..统统都是超声引导下PTCD的不利因素，可用“处处是坑”来形容。手术前郑瑜主任就给大家说，一会儿一定要密切配合，力求一步到位，经过非常细致的术前超声评估，郑瑜主任从左外叶下段支胆管进针，顺利置入超滑导丝，血管鞘辅助扩管、最终将胆道引流管缓缓置入左右肝管汇合部，成功通过结石聚集区域，手术过程非常顺利，含有大量脓液、泥沙样结石的粘稠的胆汁也随即被引流出，肝内胆管迅速变细。患者术后状态改善立竿见影，二小时后腹痛明显减轻，血压稳定，各项指标迅速好转，患者也露出了久违的笑容。

　　此次急诊超声引导下PTCD术抢救感染性休克的患者，团队配合默契，多学科通力协作，以微创手术开通生命绿色通道，及时干预，为后续进一步治疗打下了坚实的基础。

　　技术简介

　　超声引导下PTCD是在超声监测下，利用特殊穿刺针经皮传入肝内胆管，再将外引流管置入肝内胆管，从而达到胆道内胆汁外引流，恢复肝功能，为进一步手术创造条件或达到姑息治疗的目的，对于急性胆管炎、恶性梗阻性黄疸等疾病来说，PTCD是首选的治疗方案。

　　超声引导下经皮经肝胆道置管属于超声介入中难度较高的手术，（综合介入III级手术）以往因仪器、材料经验等问题成功率较低，近年来该院超声科郑瑜主任团队经过不断的学习、实践总结经验，进行专项技术攻关，同时提升了仪器性能、改进技术流程，目前已完成百余例，成功率达95%左右，操作时间基本控制在15分钟内。
　　随着手术时间缩短，明显减少了患者术中风险及痛苦。在该科进行超声引导下PTCD手术的患者中，最大年龄85岁，很多患者带引流管出院，引流管放置最长时间6个月，目前尚无严重并发症发生。
　　超声引导下PTCD适应症

　　1. 急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎、行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。

　　2. 晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息胆道引流。3. 重度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。4. 良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5. 通过引流管进行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
　　相对禁忌症
　　1. 对碘过敏，有严重凝血机能障碍、出血倾向、严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。2. 肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。3. 超声波检查证实肝内有液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。4. 肝内胆管直径＜4mm，肝外胆管直径＜10mm。5. 不能配合穿刺患者。

编辑：刘雅婷