西医一附院科普：打赢糖尿病足多重耐药菌感染是一场持久战

　　糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer，DFU)是糖尿病的严重并发症之一。糖尿病患者有19%~34%的概率发展为足部溃疡。其治疗特点是难度大、费用高、易复发、预后差，且极易并发感染，往往有下肢截肢的风险。糖尿病足感染(diabetic foot infection，DFI)可以导致患者5年内死亡率增加至57%。DFI通常由多种细菌造成，近年来革兰阴性菌成为DFI的主要致病菌。临床中我们发现多重耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO)感染在DFI中也愈加常见。其中以耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)最为多见。随着多重耐药菌感染的流行，糖尿病足部溃疡的治疗变得格外困难。

　　3月前西安医学院第一附属医院内分泌科接诊了这样一位患者……

　　案例

　　小张今年38岁，别看他年纪不大，可“糖龄”却已有8年。这8年来，他未严格糖尿病饮食，未规律运动，未规律监测血糖，甚至还自行停药。不久前，小张走路太多不慎将左足磨破，右脚也因水泡破裂疼痛不止。他在外院先后使左氧氟沙星、头孢哌酮舒巴坦联合奥硝唑抗感染治疗，但效果不佳。眼看着足部破溃面越来越大，小张着急了，在家人的陪伴下来到西安医学院第一附属医院内分泌科。

　　对于糖尿病足合并全身严重感染的患者，重中之重是要控制感染，避免感染打击，造成全身多脏器功能障碍，引发感染性休克。考虑到小张在外院分泌物培养为阳性球菌，糖尿病足专家李亚副院长指示选用万古霉素联合头孢哌酮舒巴坦及替硝唑全覆盖抗感染治疗。对于足部创面，予以充分清洗，适当修剪坏死组织，规律换药，尽量避免足部感染继续加重。

　　在长期多种广谱抗生素应用下，治疗团队在小张足部分泌物培养中发现了多耐药的溶血葡萄球菌及大肠埃希菌。血培养出对红霉素及四环素耐药的粪肠球菌(对万古霉素敏感)。但小张感染这么重，抗感染治疗不能停，团队根据药敏结果选取合适的抗生素，按照足量、联合原则尽快控制感染。

　　治疗2周后，小张全身感染症状有所缓解，但足部创面仍有脓液流出，提示局部感染仍未得到控制。因小张糖脂代谢紊乱、低蛋白血症、血液粘滞度高、微循环障碍、双足溃疡数量多、面积大，合并骨髓炎，并有住院史及广谱抗生素使用史，可以说，合并糖尿病足多重耐药菌感染的危险因素他都集齐了。

　　为了更好地控制住感染，团队请骨科为小张进行右足扩创、坏死组织清除、创面骨水泥覆盖修复术，并将万古霉素4g混于40g骨水泥中，持续释放抗生素以达到局部抗感染效果。术中留置引流管2根，术后负压吸引，帮助引流脓液，加速创面生长。

　　经过积极对症治疗，小张未再发热，感染指标明显下降，创面也逐渐干净。团队继续规律监测血糖，予以胰岛素强化降糖，同时选用对肝肾功能没有影响的利格列汀协同降糖。请心血管内科为其行双下肢动脉造影，评估血管，为后续创面愈合打下了坚实基础。予以输注红细胞悬液、口服多糖铁复合物补充造血原料治疗中度贫血。输注人血白蛋白纠正低蛋白血症，补充血容量，提高血浆胶体渗透压，改善水肿，提高机体抵抗力。

　　在医院糖尿病足团队的精心护理下，2个多月持续救治后，小张恢复良好，目前右足创面干净，可见新鲜肉芽组织生长。后续，他还需门诊规律创面换药，待合适的时机进行植皮手术。

　　糖尿病足多重耐药菌感染的危险因素

　　1.缺血性溃疡。糖尿病患者持续处于高血糖和蛋白质非酶糖基化状态，脂代谢紊乱，血液粘度高，高凝状态等诸多因素都可导致下肢血管内皮细胞功能障碍，易发生血管病变。缺血性溃疡以微血管和中小血管闭塞为特征，使得糖尿病患者伤口延迟愈合，容易导致MDRO感染;2.溃疡分级及大小。Wagner分级3级以上、穿透骨骼或关节的深部溃疡或存在过多的局部坏死组织的被定义为重度溃疡。研究表明，重度溃疡与MDRO感染之间有显著相关性，这可能与抗生素渗透不良导致细菌耐药有关。此外，溃疡面积越大，MDRO感染风险越高，溃疡面积>4 cm2与MDRO感染密切相关;3.既往抗生素应用史。研究发现，在过去30 天内使用抗生素会使MDRO感染率增加4倍。而且长期低浓度抗生素治疗很容易导致多重耐药菌的出现;4.合并骨髓炎。骨骼中血液流动有限，因此骨髓炎很难治疗。骨髓炎的治疗依靠长期抗菌，而长期的广谱抗生素治疗又可能会促进多重耐药菌株的产生。因此，研究建议使用手术联合抗生素的治疗方案以减少溃疡的生物力学改变，并最大限度地减少抗生素使用时间;5.既往住院史。既往反复住院容易使DFU患者合并MDRO感染，这可能是由医院间交叉传播引起。住院时间的延长，抗生素使用时间的增加、侵入性操作以及交叉传播，都是感染MDRO的危险因素。

　　专家介绍

　　李亚 副院长

　　博士 主任医师 教授 硕士生导师

　　陕西省代谢疾病分中心主任

　　陕西省医促会创面与糖尿病足病专委会主委

　　陕西省内分泌学会糖尿病周围血管病变与足病学组组长

　　陕西省医学会性腺学会副主委

　　中国康复医学会创面治疗专委会委员

　　陕西省保健学会儿童生长发育委员会常委

　　中国白求恩精神肾上腺学组委员会常委

　　陕西省健促会内分泌糖尿病专委会副主委

　　陕西省健促会糖尿病足病分会副主委

　　陕西省保健骨松与骨矿盐疾病专委会副主委

　　陕西省保健肥胖专委会副主委

　　主持完成国家级项目、陕西省科技厅项目等6项，并获陕西省科技厅二、三等奖各1项、市科技一等奖等2项。撰写著作4部、论文50余篇，其中被SCI收录多篇。

　　马卫国 内分泌科主任

　　陕西省保健协会慢病管理专业委员会委员

　　西安医学会内分泌糖尿病学分会委员

　　陕西省保健协会糖尿病专业委员会委员

　　从事临床工作10余年，对糖尿病以及糖尿病急慢性并发症，肥胖，垂体疾病，甲状腺疾病，肾上腺疾病有较丰富的诊治经验。

编辑：齐少恒