交大一附院神经外科成功救治复杂耐药性脊柱结核患者

　　“大夫，您一定要救救她，救救我们这个家，已经去了好几个大医院，给出的方案都是抗结核治疗，可是她现在无法走路，疼的晚上都无法入睡，以后可要怎么办啊?”在交大一附院神经外科李维新教授门诊，瘦弱的小李坐在轮椅上，一点气力都没有，小李的母亲满眼担忧的说到。

　　小李是一名来自银川的25岁女孩，身体不舒服一年有余，但为了照顾年幼的孩子一拖再拖，直到一个月前，疼痛愈发严重，双腿开始不听使唤，下半身乏力、麻木，不能行走，大小便也不能完全自理，辗转多家医院治疗，症状却越来越重，最终经过多方打听，慕名来到西安交通大学第一附属医院神经外科李维新主任医师门诊就诊。核磁和CT检查结果显示小李的颈椎、胸椎、腰椎都有侵蚀性病灶，尤以颈胸交界处最严重，巨大的病灶压迫脊髓，神经功能缺损严重，微生物基因检测及耐药性检测明确诊断小李为多节段耐药性脊柱结核伴椎旁脓肿。

　　常规的抗结核治疗方案并没有延缓病情，病灶还在进展，症状不断加重，如果不做手术，脊髓严重受压，会给患者造成不可挽回的伤害。为了保证患者的生命安全，在神经外科张华主任的主持下，组织医院心外科、普外科、耳鼻咽喉头颈外科、胸外科、感染科、麻醉手术部等多学科会诊，一致认为可通过前沿3D打印技术制作等比例脊柱病灶模型，进一步明确患者的病灶范围，为制定手术入路和手术切除范围提供依据。最终，李维新教授决定为患者实施经胸骨上段前入路椎体病损切除+椎体重建+植骨融合内固定术联合后入路颈胸植骨内固定术。

　　术中，李维新教授为患者采用胸骨上端前入路，在显微镜辅助下暴露病灶。绕过与心脏相连的头臂干动脉、右锁骨下动脉、上腔静脉等大血管，小心保护好气管食管及迷走神经、喉返神经等重要解剖结构，从切开皮肤、劈开胸骨，到暴露至前纵韧带仅耗时10分钟，彻底清除脓液减压后，辅助C型臂精确定位C6和T3椎体，采用显微微创神经外科技术彻底清除被结核侵蚀的多节段椎体、椎间盘、髓核组织，将个体化定制的钛笼植骨进行前路椎体间融合，弯折钛板弧度后固定椎体稳定脊柱，软组织逐层解剖缝合，最后闭合胸骨，美容缝合皮肤。

　　但脊柱结核这种感染侵蚀病灶，若只前路融合固定，脊柱的稳定性仍不完全可靠，需要辅助后路固定融合。在麻醉师和手术室护理团队的精心配合下，术中变换至俯卧位，常规完成颈胸段后路融合固定。整个手术过程非常顺利，麻醉平稳，出血不到500ml，术后患者两条腿感觉和力量明显好转。不到5天，这个25岁的女孩可以独自前往卫生间，恢复良好。在所有形式的肺外结核中，涉及神经系统的结核病变发病率和死亡率最高。神经功能障碍与畸形是脊柱结核最严重的并发症。单纯抗结核治疗并不能减轻患者脊柱畸形的发生率及致残率，当椎体破坏严重，随着椎间高度的丢失，不可避免的出现后凸畸形及关节脱位等，造成脊髓受压导致神经功能受损。即使结核病灶已经治愈，后凸畸形仍可能继续增加。

　　脊髓脊柱神经外科医生越来越关注脊柱的稳定性和神经功能的康复，外科手术能早期清除病灶，重建脊柱稳定性，避免进行性神经功能损伤，减轻抗结核治疗的难度，但耐药性脊柱结核患者也可能出现术后复发、窦道形成、内固定失效等，因此，对于这种深部浸润性病灶，神经外科医生的显微微创理念和显微镜的熟练应用，让病灶彻底清除和严格止血变得更容易，非常有利于耐药性脊柱结核的彻底治愈。

　　神经外科李维新教授提醒：脊柱结核是造成继发性神经损伤、截瘫及脊柱畸形的重要原因，近年来耐药菌株的出现增加了抗结核治疗的难度，对于造成神经功能缺损的患者一定要及时到正规医疗单位就诊。如今，随着显微微创神经外科技术的发展、内固定技术的改进和新型抗结核药物的研制，大大提高了耐药性脊柱结核的治愈率，但术后还应继续正规治疗、加强营养提升抵抗力、严格术区制动，防止病情复发。

编辑：齐少恒