西安市第五医院：以案例为导向强化护理文书质量督导

　　护理文书是医疗文书的重要组成部分，客观记录对患者的护理服务直接影响护理工作的规范性和有效性。提升护理文书书写能力有助于准确记录护理过程、促进信息传递与团队协作，保障患者安全，防止医疗事故与不良事件的发生。2024年11月28日下午，西安市第五医院(陕西省中西医结合医院)护理文书学组组长白伟莉、副组长赵刊及护理部干事何雯娟，以一份外科危重患者护理病历为例，通过现场查看、查阅病历资料、信息系统追踪以及访谈护士长和临床护士等方式，全面评估外科病区护理文书的质量和现存问题。

　　督导结束，护理部护理文书学组组长白伟莉带领团队对该病例进行了详细复盘，针对交班本、护理评估表、护理记录单及患者转运交接记录单中存在的问题进行了深入分析，并提出了整改对策。白伟莉护士长以该病例为切入点，从护理文书书写规范、专科护理要点、护理团队协作及个性化护理措施等方面，进行了详细的讲解和指导。护士们通过广泛交流和深入探讨，提出专科疾病病情记录、个性化护理措施文书和电子病历质控等方面的疑问，护理文书学组副组长赵刊进行逐一解答。护理部护理干事何雯娟对外科护理团队在危重患者护理中的专业精神和细致工作给予了高度肯定，并鼓励团队继续努力，为患者的安全保驾护航。

　　在护理部的指导下护理文书学组实施了一系列举措，旨在提升护理文书工作质量，组织开展了系统的护理文书书写培训活动，着重强调了准确性与规范性的核心地位。与此同时，在护理部的统筹安排下每季度开展护理文书抽查质控工作，以确保记录内容的准确无误，并针对发现的问题进行及时反馈与修正。学组紧跟国家标准，及时更新护理文书书写规范，并结合实际护理工作情况对书写流程进行优化，积极推动信息系统的应用，以期不断提升护理质量，并同步提高护理文书电子化管理水平。本次以案例为导向，进行深入督导及质控，目的为增强护理人员对护理文书重要性的认识，提高护士实际应用能力，逐步提升我院护理文书质量，为患者提供更加安全、高效的护理服务。

编辑：齐少恒