多脏器功能衰竭合并严重电解质紊乱 市中医重症医学科个体化治疗策略力挽狂澜

　　2019年11月06日上午，西安市中医医院重症监护室紧急转入一位78岁的高龄患者。这位患者平素有慢性心肾功能不全病史，入科时气短气喘，呼吸急促，无法平躺，坐立不安，口唇如紫茄子般发青，无尿，心电监护持续报警：窦性心动过缓，心率最慢每分钟达30余次，在吸氧状态下，指脉氧饱和度仅80%！（正常人不吸氧状态可达95%以上）患者生命垂危。家属在床旁焦急地说：大夫，麻烦您给我妈减轻痛苦，她太难受了！

　　该患者多脏器功能衰竭（呼吸、心、肺）！

　　患者在慢性肾功能不全的基础上出现急性肾衰竭，无尿，一方面导致原本脆弱的心脏负担进一步加重，从而造成了急性呼吸、心、肾功能衰竭这一严重情况；另一方面由于肾衰无尿，体内“下水道”系统瘫痪，导致多余“垃圾--血钾”无法排出，血钾升高而出现心肌细胞麻痹、心率下降发生。

　　医护人员立即进一步完善相关检查。

　　1分钟后床旁动脉血气分析报告多项危急值，其中最触目惊心的是电解质：钾7.0mmol/L（参考范围3.5-5.5mmol/L），钠 113mmol/L（参考范围135-145mmol/L），氯 83mmol/L（参考范围96-108mmol/L），这是多脏器功能衰竭合并严重电解质紊乱（高钾血症、重度低钠低氯血症）！

　　人体环境有外环境及内环境之分，而严重电解质紊乱属于体内内环境告急，相当于体内正经历着山洪暴发、天崩地裂。经权威的急性生理与慢性健康评分评估该患者死亡危险系数高达81%！

　　各项抢救措施立即有条不紊且默契地进行着：予无创呼吸机辅助通气、纠正呼吸衰竭，使用静脉微量泵泵入药物保护心脏、阻止心功能进一步恶化，精准地管控每小时出入量；同时患者急需缓解无尿带来的体内水分过多，又亟需纠正严重的电解质失衡，但治疗上宜快速脱水、快速降钾、缓慢升钠。常规治疗情况下快速降钾常伴随着快速升钠，而快速升钠将导致患者出现渗透性脱髓鞘综合征，严重者将导致患者意识不可逆转地丧失。所以快速降钾与缓慢升钠常常“鱼与熊掌不可兼得”。经短暂的评估讨论后重症医学科决定为患者进行个体化的床旁血液净化治疗策略--治疗剂量先大后小，首先解决危及生命的高钾血症、心衰，再拉长战线，争取3天内提升血钠至正常范围，并且密切监测心电监护及电解质情况。

　　通过细致精确的治疗及精心的护理后，患者不适症状很快缓解。入科第1天晚上可平卧休息，安静入睡。第2天即脱离无创呼吸机，自主进食。第3天电解质失衡纠正，体内内环境恢复风平浪静，停止床旁血液净化治疗。第9天自主尿量可，康复步行出院，出院时急性生理与慢性健康评分评估该患者死亡危险系数下降至5%。

　　患者亲切地拉着医护人员的手说：“是你们救了我一命！在监护室期间这几天我吃饭也香了，睡觉也安稳了，能自己排出小便了！”

　　据不完全统计，2019年期间重症监护室成功开展紧急床旁血液净化180余次，主要疾病有急性心、肾、肝功能衰竭、严重电解质紊乱、急性中毒、急性胰腺炎等。近期筹备开展国内最新进的双重血浆分子吸附系统人工肝技术、双重血浆置换技术、血浆透析滤过技术，将会为肝衰竭、肝移植前后及多种自身免疫性疾病患者带来福音！

编辑：刘潇