西安交大一附院完成经心尖“TMVR+TAVR”手术

　　71岁老人，确诊为主动脉瓣重度关闭不全、二尖瓣重度关闭不全，全心衰竭、重度肺动脉高压、持续房颤伴长R-R间期（心室率32次/分）、肝功能不全、肾功能不全、下肢静脉血栓、冠心病、高血压病......

　　一串串的诊断，个个都是致命性疾病，牵一发动全身！

　　“高龄”、“高风险”和“多学科疾病”并存,

　　外科手术？

　　做：年龄大、体质弱、基础病多，手术风险高;

　　不做：保守治疗不能解决根本问题，病情发展前途堪忧，可能最终心衰不治。

　　该如何选择？

　　西安交大一附院专家团队用高难度经心尖“TMVR+TAVR”手术的成功，见证了生命的奇迹。

　　古稀之年，两“心脏阀门”坏了

　　2021年3月13日，71岁的陶阿婆被推进了手术室，这是她人生面临的第二次心脏手术。

　　11年前，陶阿婆因为“风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣关闭不全”在外院行“二尖瓣生物瓣置换术”。手术很成功，术后的陶阿婆谨遵医嘱，定期复查，适当锻炼，尽情享受着美好生活。2018年初，陶阿婆间断出现胸闷气短，双下肢水肿、消瘦等心衰症状，肺动脉压力也随之越来越高，多次住院治疗效果不佳。一个月前，症状加重，呼吸费力，不能平躺、腹水、少尿，利尿药效果甚微。家人辗转多地就医，心脏超声提示之前置换的生物二尖瓣已严重衰败，建议手术。孝顺的女儿看着母亲日渐衰弱的身体，曾考虑过“搏一次”，请医生为其进行二次外科开胸手术，但阿婆已年逾古稀，体质弱、心功能差、手术风险太大。

　　3月8日，阿婆和女儿慕名来到交大一附院结构性心脏病科范粉灵教授的门诊。刚到科室陶阿婆浑身无力，连坐起都困难。范粉灵教授充分检查评估，目前阿婆二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣均大量返流，同时合并肺动脉高压（106mmHg）、慢性肝肾功能不全、心源性恶液质、多浆膜腔积液、心室率很慢、常规药物治疗已很难治疗，必须先调整心肺功能，病情稍好转，尽快手术，否则将引起重度心力衰竭，危及生命。听了范教授的意见，陶阿婆泪眼婆娑地说：“医生，我这么大年纪了，体质又差，经不住二次开胸呀，况且这次还要换两个‘阀门’，我怕我下不来手术台。”闻言，范粉灵教授立即组织了一次MDT会诊，请心血管外科闫炀、郑建杰教授及专家团队进行讨论。

　　攻坚克难，多次模拟实验，大胆确定手术方案

　　由于陶阿婆病情特殊，专家团队仔细分析、多次体外模型模拟实验、反复讨论后，决定为其施行目前最先进的“经心尖介入人工二尖瓣（TMVR）+ 主动脉瓣（AMVR）置入术”。通俗讲就是在心尖上扎个小孔，将新瓣膜输送到指定位置释放，即可完成心脏瓣膜置换。与传统的开胸换瓣手术相比，对于高风险或不适合进行开胸手术的终末期心脏瓣膜病患者来说，该技术具有不开胸、创伤小、无需体外循环、无需心脏停跳、恢复快等优点。但困难在于：患者肺动脉压力高、心衰，且极度虚弱、远不能满足心脏大手术要求的心肺条件，加之合并慢性肾功能不全，不适合行心脏、大血管CTA等术前评估检查。经3D打印心脏模型，同时发现该手术存在以下难点：1.已衰败的二尖瓣生物瓣位置不佳，如果再植入新的介入瓣膜，可能引起左室流出道梗阻，导致心衰；2.患者主动脉瓣与二尖瓣夹角较小，同期植入介入瓣膜之间可能出现相互干扰，影响瓣膜功能；3.患者心尖水肿、且薄，心尖荷包缝合要求高，稍有不慎，会伤及冠脉或造成心肌破裂；4.双瓣置换，本身就是一个高难度，高风险的手术。困难重重，任何一个细节稍有不慎，都将导致手术失败，甚至患者死亡！

　　多学科合作，再现精湛技术

　　针对陶阿婆病情的复杂性，医院专门成立了由心血管外科、心血管内科、结构性心脏病科、麻醉手术部、心超室、放射科以及体外循环、介入手术室等多学科十余位专家组成的介入心脏手术团队。结构性心脏病科范粉灵教授细致评估、精准施治，及时调整患者的心肺功能，为手术的顺利开展奠定了坚实的基础。经过前期精心治疗，陶阿婆感觉比之前状态好了很多，对手术更有信心，进手术室前她说：“我现在感觉好多了，我相信我一定能扛过来，谢谢范教授，谢谢闫教授，我的命就交给你们了”。

　　3月13日，9:00，带着这份信任陶奶奶被推进了手术室。

　　9：30，手术开始，在起搏器保驾护航下，在超声引导下，经左胸心尖切口，由于患者二次手术，加上长期心衰、组织水肿，心包粘连严重，心肌薄，解剖难度大，郑建杰教授与姜益医生精准配合，成功分离组织，在X-线透视下释放定位键，于原生物瓣膜支架凹槽“镶嵌”、释放，几乎一瞬间完成了“25mm 二尖瓣瓣中瓣换瓣”操作。

　　10:00，进行主动脉瓣置换。导丝避开二尖瓣瓣下腱索及周围定位键，因患者主动脉窦管交界只有28mm，故选择主动脉窦内释放定位键，最大限度将瓣膜降入左室流出道，超声、X-线定位，下拉释放瓣膜，观察位置合适无移位。手术结束，二尖瓣植入仅用时15分钟，主动脉瓣植入耗时18分钟，33分钟创造生命的奇迹。术中出血少、无传导阻滞、无流出道梗阻，生命体征平稳。术后超声显示瓣膜反流消失，新植入瓣膜运行良好，流速正常。           

　　术后陶阿婆被送入心血管外科ICU，当日13：40，陶阿婆清醒，四肢肌力均可，生命体征平稳，18：00，顺利拔除气管插管，应用双鼻塞给氧。目前陶奶奶恢复良好，可自主进食，辅助床边活动。迎来了重获“心”生的又一个人生新阶段。

　　依靠过硬技术，心外科屡创辉煌

　　伴随着心脏微创技术的发展，近年来，交大一附院心血管外科不断突破，精益求精，以病人生命及健康为中心，敢想，实干，先后成功完成多例复杂TAVR/TMVR手术，包括：82岁老教授TMVI、主动脉瓣四叶畸形TAVR、复杂经心尖TMVR等。此次高难度经心尖主动脉瓣及二尖瓣双瓣膜置换手术的成功实施，打破常规，突破多个手术禁区，为高龄危重心脏瓣膜病患者带来“心”的希望。（杨静  刘倩）

编辑：袁毛毛