西安大兴医院：一场“不能根治的手术”背后的故事

　　6月15日，肝胆外科项红军主任第一次见到悦悦，挺吃惊的：肚子胀隆得厉害，像是顶个皮球，吃不下饭。孩子也不说话，看到医生护士，就把脸转过去，有点害怕的样子。表情里透露着远超年龄的冷静。

　　悦悦妈妈讲，没有想到病情发展这么快。症状大概是从6月1号以后出现的，发热，体温最高38.7，腹胀，恶心，呕吐。从最初的肚子略微凸起，短短15天，不知不觉就鼓起来，像“顶着皮球”，摸上去硬硬的。孩子睡觉仰卧都非常困难。孩子比较瘦弱，体重只有36斤。

　　鉴于悦悦复杂的病情，肝胆外科项红军主任邀请了他的老师，国内知名肝胆领域专家岳树强教授。6月16日，医院组织了儿科、妇科、重症医学科、泌尿外科、介入血管科、肾病科、麻醉科、输血科、超声科等多个科室的学科会诊。

　　悦悦在宁夏初诊的腹部超声提示：中下腹部，膀胱上方实性占位，腹腔网膜明显增厚，肠系膜增厚肿胀，腹腔混浊积液。不除外来源于间叶源性肿瘤：纤维肉瘤？

　　西安检查的核磁检查提示：腹盆腔内巨大包块，多考虑恶性占位性病变，考虑卵巢来源恶性肿瘤下段，并腹、盆腔内腹膜多发转移，子宫及双附件显示不清。影像检查显示肿瘤已侵犯腹腔腹壁，且压迫肠管。还有腹水。

　　诊断为腹部恶性肿瘤，是没有争议的，但究竟恶性到什么程度？来源哪里？是胚胎性横纹肌肉瘤？还是卵巢来源肿瘤？还有待病理这个“金标准”。

　　有一个事实大家心里很清楚，恶性肿瘤晚期，远期结果肯定不好，手术几乎没有什么“意义”，孩子也挺遭罪的。

　　但是，如果不治疗，巨大肿瘤导致肠道不通，整个胃也没有空间了，胸腹腔的压力已经很大，影响到心肺。孩子被肿瘤折磨会越来越痛苦。大家不忍心看着悦悦受痛苦，又不甘心什么也不做。讨论会场气氛很凝重很压抑。

　　最后，岳树强教授表了态，“做”。这个艰难的决定，让大家长出一口气。“我们总得为孩子做点啥。”麻醉手术科韩丽春主任由衷地说。

　　张贵和副院长针对悦悦的手术多学科会诊，做出了安排。“手术风险高，孩子非常小，大家要做好预案，积极配合。任何可能出现的风险都要与家属沟通好。“

　　从“要不要做”到“具体如何做”，成为大兴医院团队最关注的焦点。相关科室主任做出了最充分的准备。比如：小儿麻醉是否采用低温低压还需具体评估。术中有可能会出现各种突发情况，从血管影像上来看，术后血栓风险极高，术前术后都需抗凝治疗，尤其是术后格外注意，预防血栓。虽然影像CT未发现泌尿系统受侵犯，但术中需注意输尿管损伤，尤其是需要剥离的时候，需要慎之又慎。

　　6月17日，经过周密的术前安排，小悦悦的手术正式开始。

　　麻醉手术科韩丽春主任、超声医学科岳瑾琢主任、输血科夏爱军主任、妇科王斌主任、泌尿外科张运涛主任，都来到手术室保障。考虑肿瘤可能源于卵巢，妇科辛晓燕教授亲自到手术室“备战”。看到战友和同事，岳树强心里踏实了，大兴团队的配合能力，他已经有过体会，相信小悦悦的手术会更安全。

　　小悦悦的腹腔打开后，情况比预计的更加糟糕：

　　病历上专业书写：探查后见肿瘤位于下腹近耻骨腹壁，大小约10*9厘米，形状不规则，活动度差，肿瘤表面可见静脉怒张。腹盆腔腹膜明显增厚。大网膜肿瘤种植转移融合成饼状，厚约4厘米。

　　笔者从手术视频中看到：肉眼可见新鲜的、巨大的肿瘤畸形生长，在网膜上形成一个巨大的“饼”，将腹腔内的肠道、脾等器官罩在下面。这就是导致悦悦肚子鼓起来的“罪魁祸首”。

　　难以想像这个“盔甲”似的肿瘤，从什么时候开始生长的，在悦悦的腹腔里，吸收着血液里的营养，疯狂的长大，挤占着正常器官的位置，慢慢包裹吞噬着正常的组织。小肠广泛粘连。腹腔内的肠管及泌尿生殖系统，则粘连成一团。

　　“横结肠浆膜可见肿瘤融合成铠甲样包绕。”我们看到，肠壁外面紧紧地包裹肿瘤，像糖葫芦山楂外面裹的糖稀。不同之处在于，糖稀是硬的，容易剥离，而肿瘤是软的。

　　这么严重的情况，岳树强教授也是第一次遇到。从医40多年，见过各种妇科肿瘤的辛晓燕教授也很吃惊，她连连说，“这种肿瘤太罕见了”。

　　孩子的肠道都是水肿的，也是增厚的，岳树强教授耐心地，一点一点地精准剥离肠管，他格外注意，防止造成对膀胱、输尿管、直肠还有子宫、卵巢等的损伤。

　　项红军主任介绍说，因为孩子形体小，肿瘤大，操作起来一个要注意轻柔，另外一个要注意出血。孩子的血容量本身就比较小，体重18公斤，有效血循环量大约只有1200毫升左右。如果血循环量稍微波动大，就容易就出现休克这些情况。而血循环的波动太大，对小孩的愈后是比较麻烦的。所以在进行组织游离的时候是一边游离一边止血，尽量保持有效血循环容量。

　　术中，岳树强仔细游离出肿瘤供血血管，血管来源于髂内动静脉血管，钳夹结扎切断血管，从脾脏，从胃大弯侧，把它游离开显露正常的肠道，十二指肠显露清楚以后，完整切除肿瘤。手术进行到2小时，像“饼”一样厚厚的“盔甲”完整切掉，小孩盆腔腹腔立马就平坦了。手术室里的医护人员都舒了一口气。

　　拿走令人痛恨的“盔甲”之后，岳树强一点点轻轻剥开包裹肠道的肿瘤，他欣慰地看到，充满生命力的粉嫩的肠管，暴露在眼前。“肠道的浆膜都好的，我要把他们全部剥掉，不损伤肠管。”岳教授决心让孩子术后的生活能够舒服一点。

 　“锐性切除横结肠表面肿瘤，沿胃网膜血管弓外超声刀切开网膜，网膜远侧沿结肠切开，完整切大网膜，移除标本。”摘自病历的手术描写短短一行，而手术现场却分分钟提心吊胆，小心翼翼。因为任何一个多余的动作，都可能给悦悦造成再次伤害。

　　除了巨大肿瘤和肠道包裹，还有像黄豆大小的肿瘤粒散在膈肌，最大约3*2厘米。增厚的小肠系膜，也可见散在的粟粒状肿瘤结节，像一串串“枸杞”排列在膜的小肠系边缘。盆底可见散在粟粒状肿瘤结节。岳树强教授将他们一个一个地耐心地清理摘除。

　　手术中发现胚胎时期残留的导管，明确了肿瘤的发源，是从卵巢发育来的。手术历时3个小时，病理诊断：腹部胚胎型横纹肌肉瘤，腹腔激发恶性肿瘤。

　　术后小悦悦在ICU观察两天后转入普通病房，在进行过一系列术后康复，小悦悦通气排便，少量进食。妈妈欣喜地看到，相较于术前，悦悦的腹胀明显改善。经过十多天的治疗恢复期，小悦悦已在妈妈的陪伴下出院。7月6日，笔者采访当天，孩子妈妈还给项主任打电话说，孩子的状况很好，让放心。

　　刚刚采访时，我们钦佩于孩子的懂事。术后，她醒来说的第一句话是，“妈妈，我没有哭。“这让前来探望的妇科主任王斌，1.9米高的大男人泪流满面。随着不断了解，我们发现孩子的妈妈，才是孩子最坚强的保护。

　　岳教授讲到，悦悦的妈妈是一名护士。正是因为她的坚强，她对医生的信任，以及治疗的迫切意愿，促使他下决心去做这个看上去没有“意义”的手术。

　　作为旁观者，讨论值不值得做手术，是苍白的。只有做了父母之后，才能感受到孩子“扎”在父母心上的那种痛苦，也才能稍稍体会到，这个疾病给家庭带来了怎么样的创伤和打击。

编辑：张艺敏