关节痛就是类风湿?还有一种疾病叫骨关节炎

　　风湿免疫门诊中，我们经常遇到这样的中老年患者：

　　患者：“医生，我关节痛。”

　　医生：“哪些关节痛?”

　　患者：“两个膝盖。”

　　医生：“活动痛还是休息也痛?”

　　患者：“活动时痛，休息后可以减轻。”

　　医生：“可能是骨关节炎。”

　　患者：“不是类风湿吗，关节痛一般不是都是类风湿吗?”

　　医生：“不是所有的关节痛都是类风湿关节炎，也有可能是骨关节炎。”

　　骨关节炎

　　又称退行性骨关节病，是由多种因素引起的以关节软骨损害和关节边缘骨质增生为主要特征的一组异质性疾病，常伴有软骨下骨硬化、滑膜炎症以及关节周围软组织病变。本病好发于中老年人，多累及膝、腰椎等负重关节和远端指间关节，也可累及近端指间、足、肘、肩锁、踝等关节。

　　病因

　　1.年龄因素：骨关节炎有明显的老龄发病趋势，其发病率随着年龄增高而升高。

　　2.性别因素：50岁之前男女患骨关节炎的几率无明显差异，50岁以后女性发病明显高于男性约3倍，这可能与免疫功能、基因特点、激素水平、遗传倾向、妊娠分娩等因素相关。

　　3.肥胖因素：与关节长期负重以及肥胖者脂质代谢异常有关，肥胖超重可加速退行性变发展。

　　4.遗传因素：大多数的关节疾病具有遗传倾向。

　　5.关节损伤和过度使用因素：某些职业劳动以及长期过度使用，往往使关节的正常结构遭到破坏而诱发骨关节炎。

　　6.其他因素：如自身免疫性因素、药物因素、吸烟、外伤、细菌病毒感染、骨质疏松、积累劳损、体质等，都可能引发骨关节炎。

　　临床表现

　　1.疼痛：主要表现为关节疼痛，活动后或负重可加重疼痛，休息可以缓解;

　　2.晨僵：时间较短，一般持续5-15分钟，通常不超过30分钟;

　　3.关节摩擦音：多见于膝关节，活动时可有摩擦感或咔嗒音;

　　4.关节活动受限：受累关节活动范围减小，关节活动时出现“绞锁现象”;

　　5. 关节肿胀与关节畸形：主要表现在双手指间关节和双膝关节。双手远端指间关节可出现骨性肿大，即Heberden结节。双手近端指间关节可出现骨性肿大，即Bouchard结节。膝关节因骨赘形成或滑膜炎症积液也可造成关节肿大、畸形。

　　检查

　　典型的骨关节炎行X线平片可见受累关节软骨下骨质硬化和/或囊性变、关节边缘骨赘形成和受累关节非对称性间隙狭窄。

　　超声可以显示滑膜炎、积液、骨赘、软骨退行性改变、半月板损伤等。磁共振可以显示软骨病变(厚度变薄、缺失、骨髓水肿)，半月板损伤及变性、关节积液、腘窝囊肿和韧带病变等关节结构异常。

　　有条件者，建议完善红细胞沉降率，CRP，RF和自身抗体等，目的是排除其他关节疾病。

　　治疗

　　非药物治疗和药物治疗。目的是缓解疼痛，保护关节功能，改善生活质量。

　　非药物治疗

　　包括健康教育、控制体重，合适的关节功能训练、适当的行动辅助、其他干预措施，如针灸、瑜伽、经皮电神经刺激等非常规措施促进局部血液循环、减轻炎症反应，减轻关节疼痛。

　　药物治疗

　　外用药物

　　①辣椒碱：可以通过刺激C型无髓鞘传入神经，引起P物质释放，可逆性耗竭P 物质，后者是引起外周疼痛感觉的神经递质;

　　②外用NSAIDs 制剂：可减轻关节疼痛，副作用较传统口服NSAIDs小，但存在吸收和镇痛作用不强的问题;

　　③外用利多卡因制剂：5%经皮吸收的贴剂能起到镇痛作用。

　　全身用药物

　　控制症状药物

　　①NSAIDs：是治疗OA最常用镇痛药物，通过抑制环氧化酶发挥作用;

　　②阿片类镇痛药：当NSAIDs不能充分缓解疼痛或有用药禁忌时可考虑应用。临床常用盐酸曲马多、右丙氧酚、可待因等;

　　③其他药物: 有疼痛敏化的患者可予以抗抑郁药如度洛西汀等。

　　改善病情药物

　　①硫酸氨基葡萄糖0.5g，3次/d，连续6周或以上;

　　②硫酸软骨素400mg，3次/d;

　　③双醋瑞因50mg，1~2次/d。此类药物的临床疗效仍有争议，可选择性应用于有症状的OA患者。

　　中成药

　　以滋补肝肾、祛风除湿、消肿止痛、调整阴阳平衡，增强人体免疫机能，活血化瘀、通利关节、修复关节软骨为主。如仙灵骨葆、痛血康等中成药对OA有一定疗效，尚需积累更多的循证医学证据支持。

　　关节腔注射药物：属侵入性操作，增加感染风险，须严格无菌操作。

　　常用药物

　　①透明质酸衍生物，1次/周，每次2mL，连续3~5次，有缓解疼痛和改善关节活动度作用;

　　②糖皮质激素：能减少滑膜中巨噬细胞的侵入，减轻局部炎症，对具有炎症或同时伴有渗出的OA患者更为有效。反复多次注射可以导致皮质激素晶体性滑膜炎，故每年注射次数应不超过3次。

　　手术治疗

　　当患者非手术治疗无效、病情影响正常生活时可考虑外科手术干预。常用手术干预措施有关节软骨修复术、关节镜清理术、截骨术、关节融合术及人工关节置换术。目的是减轻或消除患者疼痛症状、改善关节功能和矫正畸形。

　　结语

　　关节痛不等于类风湿关节炎，对于中老年人、负重体力劳动者以及高频率用手人群，关节痛要警惕骨关节炎。一旦出现疑似症状，及早就诊，规范治疗，最大限度地延缓疾病的进展、保护关节功能。

编辑：齐少恒