您的肾脏还好吗?早筛早诊早治是关键

　　近年来，随着糖尿病、高血压等代谢性疾病的增加以及人口老龄化，糖尿病合并慢性肾脏病(CKD)的发病率呈上升趋势。糖尿病合并CKD已经成为我国城市住院人群CKD的首位病因和新增血透的主要原因，极大提升了心血管疾病的发生率，为患者带来了经济与健康的双重负担，是我国CKD防治的“主战场”。

　　刘宏宝主任门诊

　　在3月13日世界肾脏日，针对今年“您的肾脏还好吗?早检查，保健康”主题，空军军医大学附属唐都医院肾脏内科主任刘宏宝指出：通过提高公众健康意识、加强早期筛查和干预、优化医疗资源配置等措施，降低疾病负担，改善患者预后。糖尿病患者应特别重视肾脏功能筛查，尽早启用具有明确肾心获益的药物，以改善疾病管理效果和患者预后。

　　“五高三不足”成糖尿病合并CKD防治痛点

　　我国糖尿病合并CKD患者规模庞大且病情复杂，呈现“五高三不足”特征，亟需通过“早筛、早诊、早治”三级防控体系扭转防治困局。

　　刘宏宝主任认为，作为我国CKD防治的“主战场”，糖尿病合并CKD因高发病率、高进展风险、高心血管风险、高代谢紊乱及高并发症的“五高”特征，成为威胁患者生命的“隐形杀手”。数据显示，我国约40%的2型糖尿病患者面临肾病风险，其进展至终末期肾病(ESRD)的速度较其他类型CKD快30%-50%，且心血管疾病死亡率高达非糖尿病患者的3倍。

　　然而，与之相对的“三不足”现状加剧了防控难度。刘宏宝教授强调：“早期筛查不足导致半数患者确诊时肾功能已丧失过半;治疗依从性不足使病情反复恶化;公众和基层医护的认知不足则让早期干预错失良机。”

　刘宏宝主任查房

　　触达30警戒线立即启动干预措施

　　2型糖尿病患者的慢性肾脏病发生，并非一蹴而就，而是长期受三个主要原因共同影响导致。简单来说，就是肾脏内部的压力持续过高，长期血糖水平控制不理想，以及身体长期处于炎症状态，进而促使肾小管和周围组织发炎受损，肾小球(肾脏过滤单位)逐渐硬化变形等病理改变，导致肾纤维化，最终CKD进展。

　　“蛋白尿是影响肾功能衰退的一个重要因素。我国糖尿病合并CKD患者普遍合并蛋白尿，且蛋白尿是导致我国CKD患者疾病进展的重要因素，也是我国人群全因死亡的独立预测因素，伴微量白蛋白尿的糖尿病患者死亡风险是普通人的3.3倍。同时ESRD潜在的风险更大，且随着疾病的进展，患者罹患心血管疾病风险显著升高，因此，我们提倡糖尿病患者应积极进行肾脏功能筛查，也就是尿白蛋白/肌酐比值(UACR)测定和估算肾小球滤过率(eGFR)评估，以便及时发现并干预潜在的肾脏问题。”刘宏宝主任表示。

　　刘宏宝主任进一步谈到，在进行蛋白尿管理时，需要遵守30-30原则，如果患者的UACR>30mg/g，这意味心肾风险警报拉响了，应立刻启动干预，及时干预可延迟疾病进展至终末期肾病约7年。否则，一旦进展至大量蛋白尿阶段，平均4年就会进展至肾衰竭尿毒症，最后需要通过肾移植或透析治疗。“微量白蛋白尿阶段是‘黄金逆转窗口期’。在黄金逆转期，21%-64%的糖尿病合并CKD患者经过积极治疗可转阴。”

　　创新药为心肾带来多重获益

　　糖尿病合并CKD的发病机制复杂且合并症多，管理难度大。血流动力学、代谢异常以及炎症纤维化等多重病理机制和合并症相互交织，使得糖尿病合并CKD的治疗和管理变得复杂。尤其是炎症纤维化贯穿疾病发生发展全程，需要早期干预。刘宏宝主任强调：“从整体的疾病管理角度来说，针对不同的病理生理过程和合并症，需要制定个性化的治疗方案和综合性的危险因素管理策略，包括血糖、血压、蛋白尿和血脂等。近年来，糖尿病合并CKD的管理理念已经从单纯的降压、降糖等危险因素管理转向改善心肾结局，全面减少心肾事件的发生。因此，推荐使用具有心肾获益的药物进行治疗。”

　　从病理生理机制来看，盐皮质激素受体(MR)过度激活，可通过氧化应激、炎症和纤维化反应等途径引起肾脏、心脏和血管损伤，是2型糖尿病合并CKD发生发展及肾心不良结局的关键驱动因素。基于多项III期临床研究的高质量循证证据，指南推荐使用新型非甾体盐皮质激素受体拮抗剂—非奈利酮用于2型糖尿病合并CKD患者的治疗。早期使用非奈利酮干预，可降低由微量蛋白进展至大量蛋白的风险达41%，可使蛋白尿分期改善比例达82%。

　　探索“防筛诊治管”一体化模式

　　刘宏宝介绍，科室近年来以“全链条早期干预”为突破口，构建了覆盖筛查、诊疗、管理的闭环体系。牵头成立陕西省首家慢性肾脏病信息化管理中心，开创“一档一策”管理模式，实时追踪7000余例患者的用药、复诊及指标变化，并给予了个性化干预建议;联合基层医院开展了300余场糖尿病与CKD联合筛查，高危人群检出率较既往提升40%;通过用药提醒、线上问诊等功能，患者治疗达标率从58%跃升至79%。后续还将依托牵头成立的陕西省肾损伤诊治专科联盟，向基层医院推广标准化筛查与管理流程，探索“防筛诊治管”一体化模式，助力实现“人人享有健康肾脏”的愿景。

　　除了早筛早干预，刘宏宝主任还进一步指出：“中国人群的盐摄入量明显超过WHO推荐水平，高盐摄入进一步增加心肾疾病进展风险，因此，保持健康的饮食习惯同样重要。多方举措，才能更好地守护肾心健康。”（华商网记者 袁毛毛）

编辑：齐少恒