西安市中医医院运用“和法”治疗消渴胃痞

　　消渴胃痞即糖尿病性胃轻瘫。糖尿病性胃轻瘫是糖尿病患者常见的消化道慢性并发症，是继发于自主神经功能紊乱而引起的以胃动力低下为特点的临床症候群，典型症状为腹胀、腹痛、早饱、厌食、嗳气、恶心、呕吐、上腹不适等，严重者不能纳食，纳入即吐，日久发展为慢性虚损性疾病。本病会极大影响患者生活质量，甚至影响人体对降糖药物的吸收和血糖的控制，形成恶性循环，进一步加重病情。

　　目前西医治疗以对症治疗为主，主要以促进胃动力、止吐、电刺激为主，部分糖尿病性胃轻瘫患者，西医治疗不能有效缓解病疾病，而中医治疗则有一定的优势。目前中医治疗治法包括中医辨证治疗、针灸、推拿、穴位敷贴、拔罐等，查阅资料可见中医药治疗糖尿病性胃轻瘫疗效显著，极大程度减轻了胃轻瘫带给糖尿病患者的痛苦。秦晋高氏内科学术流派第五代代表性传承人——白小林主任医师，从事中医临床已23有余，对糖尿病以及相关并发症的中医药治疗有自己独特的见解。笔者跟师学习，颇有体会，现分享老师运用中医药治疗糖尿病性胃轻瘫典型病案一例。

　　医案实录

　　初诊(2017年6月20日)：薛某，女，55岁，以“反复胃脘烧痛伴呕吐25年，加重2月”为主诉就诊。患者25年前出现胃脘部烧灼样疼痛，伴恶心呕吐、呃逆。20年前诊断为“2型糖尿病”后，恶心呕吐、呃逆发作更加频繁。发病以来先后于多家医院住院治疗，均给予“抑酸、止呕”等对症治疗，疗效欠佳。患者曾一度病情恶化，动辄反呕，精神萎靡，体力虚弱，生活难以自理，苦不堪言。2月前因离异出现呕吐加重，水米不进，周身肿胀、靠输液维持，以致不能离院。症见：恶心呕吐、呃逆、呕吐物伴白色痰涎，胃脘隐隐灼痛、嘈杂似饥、口干咽燥、纳食难进、眠差、入睡难，大便干燥，小便调。舌红少苔，中有裂纹，脉弦细。辅助检查：1.电解质：钾3.3mmol/L，氯93.6mmol/L。尿常规：白细胞2+。电子胃镜：浅表性胃炎，反流性食管炎(2000年02月23日，西安市北方医院)。2.电解质：钾3.2mmol/L，氯97.5mmol/L，钠128.1mmol/L。尿常规：尿蛋白2+。放免心血管系列：醛固酮176.14pg/ml，促肾上腺皮质激素37.40pg/ml，肾素活性4.68pg/ml，血管紧张素Ⅱ36.98pg/ml，皮质醇42.38ug/ml(2005年05月10日，西安市第四人民医院)。3.心肌损伤：高敏肌钙蛋白0.041ng/ml。心肌酶谱：乳酸脱氢酶294U/L，肌红蛋白182ug/L。24小时尿蛋白定量：尿总蛋白5612mg/24h(2006年04月07日，西安市第四人民医院)。4.电子胃镜：浅表性胃炎，胃潴留。腹平片：未见异常。肝功：总蛋白54g/L，白蛋白27g/L。肾功：肌酐84.6umol/L(2008年，陕西省中医院)。5.尿常规：尿蛋白2+，潜血+。电解质：钾3.3mmol/L。肾功：肌酐81.2umol/L。肝功：血清γ-谷氨酰基转移酶78U/L，总蛋白57g/L，白蛋白29g/L。甲功(-)(2009年01月26日，西安市北方医院)。6.尿常规：尿蛋白3+，尿胆原+。空腹血糖9.9mmol/L。电解质：钾3.4mmol/L。肾功：尿素2.05mmol/L，肌酐71umol/L。肝功：血清γ-谷氨酰基转移酶65U/L，总蛋白55.7g/L，白蛋白29.9g/L。肾早期损伤：尿微量白蛋白1354.00mg/L，N-酰-B-D-氨基葡萄糖苷酶14.25U/L，β-2微球蛋白1.5mg/L，血清转铁蛋白1.83g/L。心肌酶谱：乳酸脱氢酶263U/L，羟基丁酸脱氢酶235U/L，肌酸激酶272U/L。心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，U波增高。SDS焦虑、抑郁量表评分结果：轻度抑郁、轻度焦虑(2017年6月20，西安市中医医院)。

　　辨为消渴胃痞病(肝胃不和、胃阴亏虚证)，故治疗以疏肝理脾，滋阴和胃，选方为四逆散加减。

　　处方：柴胡6g，白芍15g，枳实12g，炙甘草6g，姜半夏10g，麦冬12g，竹茹6g，炒山药30g。3剂，水煎300ml，每日1剂，分2次服，每服150ml。嘱其待药汤温温偏凉时服用，频频服完。当日服药，药液未吐出。次日，服少量稀热粥后，吐出少量。3日后呕吐减轻，能啜少量稀粥。1周后呕吐基本消失，能食米粥汤面;胃脘灼痛明显改善。

　　按：古典医籍中并无“糖尿病性胃轻瘫”的记载，本病可参考“胃痞、胃痛、呕吐”的中医辨证治疗。多认为本病病位在胃，与脾密切相关，正如《千金翼方•十六卷》中载：“食不消，食即气满，小便数起，胃痹也……痹者闭也，疲也”，食谷不消，胃气闭郁，食物不能按时进入小肠，则谓之闭;脾胃虚弱，胃之运动无力则为胃之疲乏也，与糖尿病性胃轻瘫表现十分相似，《临证指南医案》中记载：“纳食主胃，运化主脾，脾升则健，胃降则和”，也是对脾胃协调作工作的一个概括。同时本病与肝密切相关，《血证论》中云：“木之性主于疏泄，食气人胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，肝主疏泄，促进脾胃运化，水谷精微乃能化生气血津液等营养物质，《四圣心源》中载：“消渴者，足厥阴之病也”，即消渴病亦可为足厥阴肝经之病证，故认为肝与消渴胃痞病关系密切。

　　本病发病之初肝脾(胃)不和，升降失司，复因消渴日久，脾润不及、胃燥太过、肾亏肝旺、变证百出，日久渐至脾胃气阴两虚，气血损伤，五脏俱虚。其病性为本虚标实。本虚是脾胃虚弱，肝胃阴虚，标实为热、郁、痰、瘀，所及脏腑以脾胃为主，累及肝肾、大肠。基本病机为中焦气机逆乱，升降失调。在治疗上遵循“治病必求于本”及“疏其血气，令其调达，而致平和”之旨，以疏肝健脾为主，兼以行气和胃。着重从脾胃入手，强调对脾、对气进行调治，以恢复脾胃升降、调畅中焦气机为主要目的。

　　四逆散可“疏通肝胆血脉，调和胃家中气”，方中柴胡疏肝解郁，散肝邪，开郁滞;白芍补血，敛肝阴，以养肝体，助肝用，另能防柴胡，劫肝阴;枳实苦降辛行寒清，下气破结泄热，既助柴胡调畅气机，又合白芍调理气血;甘草调和诸药，健脾和中，并缓急助白芍止痛。柴胡配白芍，一散一收，一疏一养，伍枳实一升一降，药亦肝亦脾，亦气亦血，合用散而不过，疏而无伤，肝脾同治，气血兼顾。此方是疏肝理脾、肝脾同治之方。辅以麦冬以滋胃阴清虚火，又可防柴胡燥而伤阴。姜半夏、竹茹以化湿而醒脾，防止滋阴太过。炒山药，消胀除满、健脾益气养阴，半夏生当夏半，值阴阳交换之时，故能引阳入阴，通阴阳和表里，其“燥”、“润”之性，全在乎用。半夏与麦冬配伍，麦冬滋养肺阴，半夏化痰又制约麦冬之滋腻，又可助行药力，布散津液。半夏与山药，半夏为降胃安冲之主药”，山药在上能补肺生津，则多用半夏不虑其燥，在下能补肾敛冲，则冲气得养，自安其位。白芍、炙甘草合用，其中白芍酸寒，养血柔肝，缓急止痛，炙甘草甘平缓急，调和百药，二药酸甘结合，可以化生津液，化阴生津，治疗血气不和。

白小林

　　白老师通过跟随全国名中医高上林主任医师学习，深悟其治疗脾胃病之要领，一是治胃勿忘调肝，高老曾提出“治胃不疏肝，其功不过半”之论述，认为肝为起病之源，胃为传病之所，肝气郁结，肝火犯胃是导致胃病的主要诱因，在治疗上，肝脾(胃)同治，才能获得满意疗效;二是降胃气。高老认为，治疗脾胃病首先当“以和为贵”，只有纳运协调，升降相因，燥湿相济，脾胃才能升清降浊，化生气血，保持人体正常的生命活动;用姜半夏，枳实等通降之品，同时，反对一味通降，常加柴胡升清药物，以恢复气机升降，务使胃气和降，气血调和，病情自然向愈;三是治胃必润、生津护阴。高老强调胃乃阳明燥土，喜润恶燥。《内经》云: “燥者濡之”，治疗若不柔肝，则不能涵养其横逆之气，不养阴，则难复胃降之和，因此，高上林教授在临证常不忘一“润”字，以资助胃液和肝阴，理气疏肝，健脾益气类药多为香燥之品，易伤阴津，选方遣药时，常加一、二味护阴药以监制为宜;四是认为胃宜疏养，不宜攻伐，用药量宜轻，性宜平，味宜甘，调和为主，喜用沙参、麦冬、花粉等养阴益胃之品，若胃阴亏损较甚者，常酌加石斛。不可过用温热之药，以免燥热耗津，若伤及胃之阴津则易生热化燥，甚则下及肾水，耗伤肾阴。用药总体是一个“平”字，力求补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵。

编辑：徐珂昕