陕西省名中医裴瑞霞主任医师运用“和法”治疗甲状腺结节

　　“裴主任，我......”64岁的刘阿姨眼睛红红的眼里噙着泪水，患者猝不及防的眼泪深深的揪住了主任的心，满怀担忧的裴主任赶忙问道：“您这是咋了？先别哭。”看见病人手里拿着检查报告单，裴主任连忙接过来仔细查看，这颗揪紧的心总算是放下了——原来患者是高兴的眼泪啊！

　　尤记得2020年08月06日那天，64岁的刘阿姨首次来诊，刘阿姨自诉6、7年前体检时发现甲状腺结节并伴有甲状腺功能减退，曾口服“优甲乐”治疗（具体剂量不详），结节未见明显消退，后自觉无明显临床症状，故停药，期间先后多次于外院口服中汤药、中成药治疗，结节未见明显好转。近1月开始出现全身乏困无力，精神差，后经病友推荐，遂至裴主任门科就诊。

　　初诊时症见：全身乏困无力，颈前可触及结节，质软不痛，无明显憋胀感，食纳可，夜休可，二便调。舌红，苔白厚，脉沉细。3天前复查甲功提示：TSH：5.71 uIU/ml，TPOAb：518.56pg/ml，TGAb：31.17 IU/ml，T3、T4均正常，空腹血糖为6.27mmol/L，肝功、血脂、电解质等均未见明显异常，甲状腺超声提示：甲状腺左侧叶中上部结节，TI-RADS  4A类，甲状腺双侧叶结节，TI-RADS  3类，甲状腺弥漫性改变，请结合甲功。依据检查结果，西医诊断：甲状腺结节伴亚临床甲减，中医诊断：瘿病（肝郁气滞、痰瘀互结证），治则：疏肝理气，化痰散结，方选逍遥散加减，具体药物如下：醋柴胡6g，当归12g，炒白术15g，茯苓15g，白芍15g，炙甘草6g，佛手12g，连翘10g，厚朴10g，玄参20g，半枝莲15g，薄荷6g，6付，每日1付，早晚饭后30分钟温服。并嘱患者调畅情志，忌食海产品、生冷、辛辣、油腻食物，多食新鲜蔬菜、水果；注意休息，避免劳累；1月后复查甲功、甲状腺超声。二诊（2020年08月13日）：服药后，患者乏困较前改善，未诉其余不适，纳眠可，二便调，舌红，苔稍厚，脉沉细，裴主任结合患者舌苔脉象，在上方基础上去佛手，加郁金15g，并将薄荷药量调整为3g。6付，日一剂，分早晚饭后温服。

　　三诊（2020年08月20日）：患者诉乏力明显减轻，食纳可，夜休可，二便调，舌红，苔白，脉沉细。上方去薄荷，加炒薏苡仁30g，继服6付。

　　四诊（2020年08月27日）：患者诉服药后精神较前好转，无明显乏力，纳眠可，二便调，舌红苔白稍厚，脉沉细。患者症状明显好转，效不更方，嘱患者继服12付。五诊（2020年09月10日）：患者未诉不适，基本如常人，并于2020年09月09日复查甲功提示：TSH：4.02 uIU/ml（恢复正常），TPOAb：456.96pg/ml，T3、T4均正常。甲状腺超声示：甲状腺左侧叶钙化斑，甲状腺双侧叶结节，TI-RADS  3类，甲状腺实质光点增粗，请结合甲功。舌红，苔白，脉沉细，在上方基础上去薏苡仁、连翘，加姜半夏10g，知母15g，共12付，日1付，分早晚饭后30分钟冲服。

　　医案分析

　　甲状腺结节属中医学“瘿病”之范畴，《三因极一病证方论》云“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿”，并由此提出“五瘿”的概念。陈实功在《外科正宗.瘿瘤论》曰:“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，言明本病主要由气、痰、瘀壅结而成。由此可见气滞、痰凝、血瘀是瘿病的基本病机。痰、瘀等病邪既是病理产物也是致病因素，日久入络，形成有形之邪，结于颈前，而成瘿病。

　　裴瑞霞主任医师，遵仲景之学，继承全国名中医高上林老先生“人体失和，百病由生”、“八法皆归于和”之学术思想，认为本病的发生，多与情志密切相关，正如《诸病源候论•瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”，“动则增患”，情志内伤使肝气失于条达，气机郁滞，则津液输布失常，易于凝聚成痰，气滞痰凝，血行不畅，气、血、痰蕴结颈前而成瘿病，本案患者平素性情急躁，易伤于肝，致使肝郁不舒，气机阻滞，加之病程日久，血脉瘀阻，进而气、痰、瘀三者合而为患，壅于颈前，则见颈前肿大结节。治宜疏肝理气，化痰散结，方选疏肝解郁之代表方逍遥散加减，方中柴胡辛散疏肝解郁，为君药；白术、茯苓、炙甘草益气健脾，使脾土健旺以防肝乘，薄荷辛散达郁以助柴胡疏泄调达；佛手辛香行散，味苦疏泄，既能疏肝理气，又能燥湿化痰；当归、白芍同用以养血敛阴，柔肝缓急，防辛味药发散太过损伤正气；痰气郁结日久易化火伤阴，故加玄参以滋阴清热，并兼以解毒散结；痰凝气滞，痰郁化火，或痰湿内蕴皆易导致热毒内生，故加半枝莲、连翘以清热解毒，化痰散结；诸药合用以疏肝理气为主，化痰解毒散结为辅，如此可使诸证自愈，肿块渐消。气郁日久可引起血脉瘀阻，故二诊时加郁金既能活血通络，又能疏肝行气以解郁。古语有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”故三诊时加薏苡仁，既能健脾渗湿，又能解毒散结，直至五诊，此时患者热毒已去，故加姜半夏以增化痰散结之效，又恐热毒耗伤阴液，故加知母以滋阴润燥，并兼清余热。

编辑：袁毛毛